Ffurflen Atgyfeirio EGMAIMCA Referral (CY) Ardal * Dyddiad Atgyfeiriad: * Rheswm Atgyfeiriad (dewiswch UN opsiwn yn unig): * Triniaeth Feddygol Ddifrifol Diogelu Oedolion Agored i Niwed Symud Llety - Cais GIG Symud Llety - Cais Awdurdod Llety Adolygiad Gofal - Newydd Adolygiad - Monitro Enw Cleient * Dyddiad Geni Cleient: * Lleoliad Cleient (gan gynnwys cod post) * Cyfeiriad Cartref y Cleient (gan gynnwys cod post) * Rhif Cyswllt y Cleient: * Enw Cyfeiriwr * Perthynas â'r cleient: * Cyfeiriad Cyfeiriwr (gan gynnwys cod post) * Rhif Cyswllt y Cyfeiriwr: * Cyfeiriad E-Bost y Cyfeiriwr: * A oes asesiad gallu llawn wedi'i gwblhau gyda'r cleient? * Oes Nac Oes Dyddiad yr Asesiad: * Enw'r aseswr: * A yw gallu'r person yn debygol o newid?: * Ydy Nac Ydy Cadarnhaf nad oes gan y claf/cleient y gallu i roi neu atal caniatâd ar gyfer y penderfyniad a nodir oherwydd hynny nam neu aflonyddwch ar y meddwl neu’r ymennydd sy’n effeithio ar y ffordd y mae eu meddwl neu eu hymennydd yn gweithio (e.e.. anabledd, cyflwr neu drawma, neu effaith cyffuriau ac alcohol) ac ni allant wneud hynny gwneud un neu fwy o'r canlynol * deall y wybodaeth berthnasol am y penderfyniad sydd i'w wneud, cadw'r wybodaeth honno yn eu meddwl am ddigon o amser i wneud penderfyniad, defnyddio neu bwyso a mesur y wybodaeth honno fel rhan o'r broses benderfynu, cyfleu eu penderfyniad (drwy siarad, defnyddio iaith arwyddion neu unrhyw ddull arall) Rheswm dros gyfeirio/Gwybodaeth gefndir: * Oes yna unrhyw deulu/ffrindiau? * Oes Nac Oes Ydyn nhw'n gweithredu er budd gorau'r cleient? * Ydy Nac Ydy Rhowch resymau pam y bernir nad yw’n briodol i ni ymgynghori â nhw neu pam nad ydynt yn fodlon neu’n gallu cael eu hymgynghori yn y broses benderfynu * A oes unrhyw risg y dylai’r EGMA fod yn ymwybodol ohono wrth ymweld â’r cleient, neu unrhyw gymorth sydd ei angen ar y cleient (cyfieithydd ac ati)? * A yw'r cleient mewn: * Ysbyty Ysbyty Annibynnol Cartref Preswyl Cartref Nyrsio Cartref Preswyl Henoed Eiddil eu Meddwl Cartref Nyrsio Henoed Eiddil eu Meddwl Byw Cefnogol Cartref Gofal Cartref ei Hunain Arall Os yw’r cleient mewn ysbyty, ysbyty annibynnol neu lety arall, nodwch isod (fel arall nodwch Dd/G) * Beth yw eu prif ddull cyfathrebu? (tick only one box – the most appropriate) * Saesneg Cymraeg Pwyleg Bengali Mandarin Cantoneg Wrdw Hindi Geiriau/Lluniau/Makaton Ystumiau/lleisio/mynegiant wyneb Iaith Lafar Arall Iaith Arwyddion (e.e. Iaith Arwyddion Prydain, Saesneg Gyda Arwyddion) Dim modd amlwg o gyfathrebu Arall (nodwch yn y bocs nesaf) Os oes gan y cleient ddull cyfathrebu arall, teipiwch yma. Fel arall, teipiwch Amh * Grŵp Cleient * Iechyd Meddwl Anabledd Dysgu Pobol Hyn Asperger Nam corfforol synhwyraidd niwrolegol Salwch corfforol difrifol Anaf i'r ymennydd Nam Gwybyddol Dementia Cyfuniad Arall Os dewiswyd "arall" uchod, teipiwch isod. Fel arall, teipiwch Amh * Pobl eraill dan sylw e.e.. Ffrindiau, teulu, Athroniaeth Arhosol, Meddyg Teulu, staff Cartref Gofal, Nyrs Arweiniol a all nodi dymuniadau'r person sy'n cael ei atgyfeirio. Cofiwch gynnwys enw, perthynas a rhif ffôn * Pobl eraill dan sylw e.e.. Ffrindiau, teulu, Athroniaeth Arhosol, Meddyg Teulu, staff Cartref Gofal, Nyrs Arweiniol a all nodi dymuniadau'r person sy'n cael ei atgyfeirio. Cofiwch gynnwys enw, perthynas a rhif ffôn * A oes dyddiad erbyn pryd y mae'n rhaid gwneud y penderfyniad? * A oes terfyn amser ar gyfer camau gweithredu? (Cyfarfod Tîm Diddordeb Gorau/Amlddisgyblaethol) * A oes penderfyniad wedi’i wneud eisoes am Driniaeth Feddygol Ddifrifol mewn argyfwng? * Oes Nac Oes Cynhwyswch fanylion isod * If you are human, leave this field blank. Cyflwyno FfurflenMae’r dudalen hon ar gael yn: English
