Ffurflen Atgyfeirio EIMAIMHA Referral North Wales (CY) Dyddiad Atgyfeirio: * Math o Ysbyty (e.e. seiciatryddol): * Dyddiad Derbyn: Enw Llawn Defnyddiwr Gwasanaeth: * Dyddiad Geni: * Rhyw: * Gwryw Benyw Anneuaidd Ef/Ef Hi/Hi Gwell Peidio Datgelu Cyfeiriad Presennol (gan gynnwys enw ward, uned/ysbyty a cod post) * Cyfeiriad Cartref Defnyddiwr Gwasanaeth (gan gynnwys ardal/sir a cod post) * Rhif Cyswllt Defnyddiwr Gwasanaeth: * Enw Llawn y Cyfeiriwr * Rhif Cyswllt y Cyfeiriwr * Cyfeiriad E-bost y Cyfeiriwr * Anfonir cadarnhad o'r ffurflen a gyflwynwyd i'r cyfeiriad hwnCyfeiriwyd gan Bwy: * Hunan Perthynas Agosaf Teulu/Perthynas/Ffrind Eiriolwr Gweithiwr Cymdeithasol Clinigwr Cyfrifol Clinigwr Cymeradwy Meddyg Teulu/Ymgynghorydd Staff Ward Gweithiwr Proffesiynol Iechyd Meddwl Nyrs Seiciatrig Gymunedol Heddlu Tîm Iechyd Meddwl Cartref gofal/preswyl Mudiad Gwirfoddol ArallAmrediad Oed <18 18-24 25-34 35-49 50-59 60-64 65-74 75-80 81-85 86-90 91-95 96-100 101+ Dewis Iaith Defnyddiwr Gwasanaeth: * Saesneg Cymraeg Pwyleg Bengali Mandarin Cantoneg Wrdw Hindi Geiriau/Lluniau/Makaton Ystumiau/Lleisio/Mynegiadau Wyneb Iaith Arwyddion (e.e. Iaith Arwyddion Prydeinig, Saesneg Gyda Arwyddion) Arall (nodwch yn y bocs nesaf) Iaith arall (os yw'n berthnasol) A yw defnyddiwr gwasanaeth wedi defnyddio Gwasanaeth Eiriolaeth o'r blaen? * Do Naddo Anhysbys A yw defnyddiwr gwasnaeth wedi gofyn am EIMA? * Do Naddo A yw defnyddiwr gwasanaeth wedi cael gwybod am ei hawliau? * Do Naddo A yw defnyddiwr gwasanaeth wedi deall ei hawliau? * Do Naddo Wedi’i gyfeirio gan ba lefel o wasanaeth yn y gymuned?: * Henoed Eiddil eu Meddwl Iechyd Meddwl Oedolion Meddyg Teulu/Ymgynghorydd Gwasanaethau Iechyd Meddwl Plant a'r Glasoed Ysbyty Cymunedol Fforensig Ysbyty Anabledd Dysgu Ysbyty AnnibynnolAdran Berthnasol * Adran 5 (2) Adran 5 (4) Adran 4 Adran 2 Adran 3 Adran 37/41 Fforensig Gorchymyn Triniaeth Gymunedol Gwarcheidiaeth Anffurfiol Claf Dan Gyfyngiad Wedi'i Ryddhau'n Amodol Dyddiad Cychwynol yr Adran: * A yw'r adran eisoes wedi cael ei hapelio? (Os oes, rhowch fanylion) * Enw'r Clinigwr Cyfrifol * Enw’r Cydlynydd Gofal (os yw’n berthnasol) * Cyfarwyddiad: * Cyfarwyddiad Gorfodol Gorfodol Heb Gyfarwyddiad Cyfarwyddiad Anffurfiol Anffurfiol Heb Gyfarwyddiad Rheswm dros Gyfeirio * Unrhyw ddyddiadau cyfarfod sy'n ddyledus * Unrhyw wybodaeth berthnasol arall: * Unrhyw risg: * If you are human, leave this field blank. Cyflwyno FfurflenMae’r dudalen hon ar gael yn: English
